page JOURNEE DECOUVERTE – formulaire

Élève

Nom patronymique*

Prénom(s)*

Date de naissance*

Commune et département de naissance*

Pays de naissance*

Nationalité*

Adresse*

Code postal*

Commune*

Téléphone*

Adresse mail*

Parents

Parent 1 - Autorité parentale* OuiNon

Nom d'usage*

Prénom*

Adresse (Si différente de l'élève)

Code postal

Commune

Téléphone personnel*

Téléphone professionnel (facultatif)

Adresse mail*

Parent 2 - Autorité parentale*OuiNon

Nom d'usage*

Prénom*

Adresse (Si différente de l'élève)

Code postal

Commune

Téléphone personnel*

Téléphone professionnel (facultatif)

Adresse mail*

Etablissement scolaire actuel

Nom de l'établissement*

Adresse complète*

Classe fréquentée*

Nom du professeur principal ou du tuteur*

Téléphone (facultatif)

Adresse mail (facultatif)

Informations périscolaires

Nom de l’assurance responsabilite civile des parents*

N° de police*

Adresse complète

Disponibilités

Nombre d'heures (à préciser)1/2 journéeJournée entière

Nombre d'heures souhaité (1 à 4 heures)

Date(s) souhaitée(s)

Horaire d'arrivée possible*

Horaires préconisés :
8h-17h / Déjeuner prévu à proximité de l’école

Ce qu'il faut prévoir

• De quoi prendre des notes

• Des EPI – Equipements de Protection Individuelle :

• Des chaussures de sécurité (si vous en avez)

• Des gants (si vous en avez)

• Un bleu de travail OU des habits non fragiles ni synthétiques

• Signaler un problème de santé :

• Portez-vous des lentilles ?OuiNon

• Avez-vous des problèmes d’oreille ?OuiNon

• Autre :

• L’appoint pour régler le repas du midi : 7€

• Prévoyez votre bonne humeur, votre sourire, votre curiosité et votre enthousiasme

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